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職工福音:株洲市三三一醫院已率先實行按病種付費結算方式

  經常有患者在住院時會問醫生:“我這病自己得出多少錢?”醫生也很難滿意回答,因為不確定的因素太多了:醫保性質、年齡體質、病情、需要的檢查用藥……。現在好了,株洲市發改委、衛計委和人社局聯合發文,公布了株洲市106個按病種收付費的病種收費標準 ,株洲市三三一醫院已率先執行按病種付費結算方式。

  這種付費方式有什么好呢?

  第一、收費明朗。患者自付的費用分兩部分:一部分是根據病種標準費用按比例支付的費用;另一部分是按規定列入“除外內容”的耗材及患者床位費超醫保支付標準的部分,“除外內容”的耗材是十種內置材料,由醫保限額支付,超出部分由患者自付。比如,急性ST段抬高心肌梗死的標準費用是27000元,自付比例是25%,該患者使用了兩個9000元的支架,支架的醫保支付限額為8000元/個,則患者的總費用是45000元,自付費用是27000元*25%+(9000元*2個-8000元*2個)=8750元;這種結算方式不僅無門檻費,還可以沖抵一次門檻費。 

  第二、患者自付比例低。以前株洲市這些病種都是執行的按項目收費,需要先支付門檻費,剩下的按比例分段自付,還需要使用的藥品和檢查是醫保內的才能納入報銷費用。比如,同樣是急性ST段抬高心肌梗死,總費用也是45000元,假設患者為第三次住院的退休人員(門檻費750元、分段計費比例為1-3萬部分9.8%,3萬以上6.3%),使用的藥品和檢查均為醫保內的(因每種藥品和檢查項目的自付比例不同,大致可按自付20%的自付計算)則患者需要自付的費用為750+45000*20%+30000*9.8%+(45000*80%-30000)*6.3%=13068元,好復雜地計算出了大致費用。如果是在職人員第一次住院的話自付費用會更高,很明顯,按病種付費的方式更經濟合算。 

  第三、診療規范。按病種付費的病例是根據省衛計委制定的臨床路徑開展診療的,每個病種都有各自對應的路徑,即標準診療操作流程。當然,按病種付費是針對某種指定疾病的付費,如果患者因為體質特殊、存在多種并發癥、合并癥需要治療等原因,導致實際診療路徑明顯偏離規定臨床路徑等情況的,就不能執行按病種付費,具體可咨詢相關治療科室醫生。 

  第四、包含病種多。涵蓋了106個病種,很多常見病、多發病如急性闌尾炎、膽囊結石伴膽囊炎、泌尿系結石、慢性鼻竇炎、結節性甲狀腺腫等都納入了按病種結算。


(點擊下載)按病種付費醫保費用標準匯總表


株洲市城鎮職工醫保


一、住院手續辦理:
  參保人憑《醫保手冊》、身份證、住院證到住院處交納預付金后辦理住院手續。在未辦好醫保手續前,按自費病人結算醫療費,并告知病人48小時內交醫保手冊到住院處。
二、參保職工住院起付標準:
  結算年度內第一次住院:普通在職和退休人員均為1500元,公務員為750元。
  結算年度內第二次住院:普通在職和退休人員均為750元,公務員為375元。
  一個結算年度內,參保人個人自付起付線標準累計金額超過3000元以上的,不再由個人負擔。
三、參保職工住院報銷分段比例:

分段金額

(除自付和起付線后)

分段支付比例

普通在職

普通退休

公務員在職

公務員退休

0-30000元

14%

9.8%

5%

3.5%

30001-100000元

9%

6.3%

3%

2%

100001-400000元

6%

6%

2%

2%


四、意外傷害情況
  無第三方責任原因所致的的意外傷害,需完整填寫意外傷害審核表,填寫內容包括受傷時間、地點和受傷原因等詳細情況,并提供證明人的身份證復印件及聯系電話、入院后3個工作日內將資料交醫保科審批。
五、異地就醫情況
  我院已實現全國異地就醫聯網結算,省內外職工醫保和居民醫保參保人員因異地安置退休、常住異地工作、長期異地居住或因病異地轉診的情況,可以在參保地醫保經辦機構備案,選擇異地就醫的地點和醫院,帶上全國統一標準的社保卡實行異地就醫直接結算。具體辦理流程可以查詢http://si.12333.gov.cn或撥打人社保障服務熱線12333或電話咨詢參保地醫保經辦機構電話。
六、門診、緊急搶救后轉住院治療或死亡的情況
  患者3天以內發生的與本次住院有關的醫療費用納入住院費用結算,憑門診收據經科室主任簽字、醫保科審核后納入本次住院費用計算。
七、醫療保險基金不予支付的情形
  (一)自殺、自殘的(精神病除外);
  (二)斗毆、酗酒、吸毒及犯罪或者治安違法行為所致傷病的;
  (三)交通事故、醫療事故等所致傷病的;
  (四)未經批準在非定點醫療機構就醫的;
  (五)在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區進行治療的;
  (六)屬于工傷保險或者生育保險支付范圍的;
  (七)其他按有關規定不予支付的情形。

株洲市城鎮居民醫保

一、住院手續辦理:
  株洲市城鎮職工住院辦理流程與職工醫保相同,但必須在首診醫院就醫,未經首診醫院辦理轉診轉院手續而發生的住院醫療費用,醫保不予支付。
  因急診搶救就近直接到非首診醫院住院治療的,48小時內攜帶急診病歷本、入院記錄、手術記錄和戶口本或房產證明到首診醫院審核。未按規定辦理轉診或登記手續的,其發生的住院醫療費用城鎮居民醫療保險基金不予支付。
二、住院起付標準及報銷比例:
  鎮居民醫療保險費按年度繳納,每年10月1日至12月31日為下一年度的城鎮居民基本醫療保險的參(續)保、繳費期,從次年的1月1日起享受待遇。
  在一個保險年度內,第一次住院起付標準:學生兒童600元,非從業居民和老年居民為1200元;年度內二次及二次以上住院,按上述標準的50%計算。一個年度內多次住院的,累計起付標準以省級定點醫療機構最高起伏標準為限額。
  報銷比例:剔除政策個人先自付部分和起伏標準自付后報銷65%。在一個結算年度內累計最高支付限額為15萬元(不含城鄉居民大病保險)。
三、新生兒的居民保險政策
  對于出生后28天以內(含28天)及時參保繳費的新生兒,如果父母均按規定繳納了城鎮基本醫療保險費,其出生至參保時的住院醫療費,也可以納入城鎮居民基本醫療保險支付范圍。
四、醫療保險基金不予支付的情形(同株洲市職工醫保)
  (一)自殺、自殘的(精神病除外);
  (二)斗毆、酗酒、吸毒及犯罪或者治安違法行為所致傷病的;
  (三)交通事故、醫療事故等所致傷病的;
  (四)未經批準在非定點醫療機構就醫的;
  (五)在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區進行治療的;
  (六)屬于工傷保險或者生育保險支付范圍的;
  (七)其他按有關規定不予支付的情形。

城鄉居民醫保

一、住院手續辦理:
  參保人持醫院開具的住院證及城鄉居民醫療證、戶口本、身份證,按規定交足住院押金,可辦理入院手續。
二、住院起付標準及報銷比例:
  參保年度內因病住院,在診療目錄和用藥目錄等范圍內的醫療費用按比例補償。(各縣、區起付標準和補償比例不同)
三、報銷流程:
  我院目前已開通了株洲市各縣區(蘆淞區、荷塘區、天元區、云龍區、石峰區、株洲縣、醴陵市、攸縣、茶陵縣、炎陵縣)的直補。直補地區參保人出院后帶齊以下資料,到醫院城鄉居民醫保補償點辦理補償。
  1、本戶城鄉居民醫療證及復印件。
  2、戶口薄、病人及戶主的戶口復印件和病人身份證復印件(不是病人本人領款的需要代辦人的身份證復印件)。
  3、費用總清單、疾病診斷證明、出院小結。
  4、生育者須《準生證》、《出生證》或《嬰兒死亡證明》復印件,葡萄胎、宮外孕須《結婚證》復印件,胎盤早剝等病理妊娠須《準生證》復印件,剖宮產(含協議的)須手術記錄單復印件。

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